Per buona parte dell’ottocento gli ospedali di mezza Europa erano sovente luoghi di infezione più che centri di guarigione e questo perché le pratiche igieniche erano minime o addirittura inesistenti. Spesso i pazienti venivano ricoverati in ambienti sovraffollati, con scarsa ventilazione e letti sporchi.
Gli strumenti chirurgici, poi, non venivano disinfettati adeguatamente ed il personale ospedaliero raramente si lavava le mani tra un paziente e l’altro. Ovviamente questo favoriva la diffusione di infezioni come il tifo, la dissenteria e la sepsi, con tassi di mortalità che superavano persino il 40% in alcune strutture ospedaliere. Diremmo che il primo ostacolo da superare in questa nuova fase per i nosocomi dell’epoca era l’igiene per la cui mancanza si sarebbe potuto morire.
Vennero in soccorso allora alcune importanti scelte che divennero con il tempo protocolli medici. Il concetto moderno di infezione nacque così nel XIX secolo con gli studi di Louis Pasteur, insieme ai quali va ricordata l’intuizione di Ignaz Philipp Semmelweis, che, avendo disposto che tutti i medici e gli studenti che frequentavano il reparto ostetrico fossero obbligati a lavarsi le mani con una soluzione di cloruro di calcio prima di visitare le partorienti, riuscì ad ottenere un calo drammatico della percentuale di febbri puerperali che le colpiva, decimandole.
Successivamente Joseph Lister, facendo riferimento alle teorie di Pasteur, introdusse l’uso dell’acido fenico nel trattamento delle ferite riducendo significativamente l’incidenza della cancrena che le complicava con esiti mortali. A lui deve essere attribuito la definizioni di “antisepsi” per definire il procedimento che riduce la carica microbica presente in un sito. Successivamente Robert Koch, che riuscirà a scoprire e dimostrare la responsabilità dei microrganismi nelle malattie infettive.
A completare il passaggio e definire i termini della sterilizzazione si dovrà attendere il 1880 e l’introduzione nella pratica ospedaliera dell’autoclave costruita nel 1880 ed utilizzata a questo scopo da Ernest von Bergmann (1896). Di lì a qualche tempo si passò alla creazione di ambienti dedicati a “sala operatoria” e l’obbligo di indossare abiti dedicati. Di lì l’uso prima dei camici, poi dei cappelli (con Gustave Neuber nel 1883), i guanti (con William Halsted) e le mascherine (con Johann von Mikulicz), che creavano di barriera tra chirurgo e paziente ma rappresentavano un elemento di protezione in entrambi.
Di qui l’ingegneria si impegnò a creare dei nosocomi che acquisivano a regola le intuizioni mediche che mutuate ad un piano operativo la creazione di strutture complesse. Ecco allora che Giuseppe Sormani nella sua “Geografia nosologica dell’Italia” codificò i criteri progettuali per l’edificio ospedaliero:
- capienza non superiore a 400 letti – padiglioni isolati ad un piano con al massimo 40 letti – sviluppo esclusivamente orizzontale degli edifici – 100 mc e 15 mq per posto letto – camerate ben aerate ed illuminate ed aperte su grandi giardini – separazione degli ospedali per malati infettivi.
Questi criteri fissati dal Sormani, seppure importanti, non furono sempre seguiti, e rappresentarono più spesso una traccia o meglio una regola sommaria difficile da rispettare. Il più delle volte per intervenire e correggere situazioni pregresse si si abbatterono muri, si fabbricarono edifici a ridosso di quelli esistenti, si rinchiusero chiostri, loggiati e terrazze, per dare, ad esempio, alle infermerie locali di servizio e di disbrigo indispensabili, peggiorando, però le condizioni di areazione ed illuminazione. Per cui i cosiddetti miglioramenti non risultarono mai rispondenti alle esigenze ed ai bisogni dei tempi”.
Dove l’architettura fallì le ricerche scientifiche fecero giustizia dei tanti errori commessi nelle precedenti scelte progettuali e ne condizionarono fortemente le costruzioni ex novo dei nosocomi che finalmente potevano contare su padiglioni ridotti, sale operatorie ed ambienti dedicati a laboratorio.
Claude Bernard, un medico francese sosterrà nella sua Introduction à l’étude de la médicine expérimentale del 1865, i limiti della anatomo clinica e l’assoluto bisogno di superare la semplice osservazione della malattia per lanciarsi nell’interpretazione fisiologica.
Ecco allora il passaggio dalla medicina di osservazione clinica a quella sperimentale con le scienze di base, chimica, fisica, matematica, biologia, chiamate ad animare i nuovi metodi di indagine. Il metodo sperimentale rappresenterà così nella visione di Bernard la sintesi di un sapere che integra teoria e pratica. E la pratica medica, giorno dopo giorno, andrà beneficiando delle applicazioni tecnologiche delle stesse scienze di base: sul versante della diagnostica la chimica e la fisica faranno sviluppare i laboratori di analisi e di radiologia, sul versante terapeutico sarà ancora la chimica a fare da padrona con la nascente industria farmaceutica.
Così negli ospedali veri e propri laboratori di analisi prenderanno il posto dei vecchi ed improvvisati “gabinetti”. La chirurgia, grazie all’avvento dell’ anestesia, amplierà i suoi campi di intervento e specifici locali verranno assegnati per le sale operatorie. La radiologia, subito dopo l’introduzione del criptoscopio, si porrà prepotentemente alla ribalta e l’ospedale dovrà iniziare a fare i conti con un primo nascente consumismo tecnologico.
Anche l’assistenza al malato cambiò iniziava anche grazie a nuove tecnologie che mettevano a disposizione della scienza medica un nuovo approccio alla sperimentazione, ma anche legata ad un migliore insegnamento clinico, tasto dolente dell’epoca.
Nel nostro paese la prima traccia scritta di regole per l’assunzione di medici ospedalieri fa capo ad una bolla papale del 1824 la “Quod divina sapientia omnes docet”, firmata da Leone XIII con la quale si stabiliva che “…gli ospedali romani debbano mettere a disposizione i malati per le necessità dell’ insegnamento; che la titolarità delle Cattedre si acquisiva solo per concorso; che il latino era la lingua ufficiale di insegnamento; che la durata del corso di laurea era di cinque anni; Con la stessa bolla vennero definite le materie di insegnamento e si stabilì che per ottenere la “matricola” e quindi potere esercitare era indispensabile una frequenza biennale di due anni presso la Clinica sostenendo un esame finale di fronte al Collegio dei Medici.”
Negli anni sia lo stato che le amministrazioni ospedaliere strinsero le maglie e la selezione del personale medico e paramedico fu più selettiva andando a tamponare falle del sistema ancora piuttosto disorganizzato.
C’era bisogno di regole e ciascun ospedale stabilì le proprie. Nell’Italia unificata non fu facile dettare norme comuni perché il passaggio da un sistema di “opere pie”, legato alla beneficenza laica o religiosa, ad un assetto di “pubblica assistenza” si scontro con un sistema di diritti acquisiti di non facile superamento.
Umberto Baccarani, primario medico dell’ospedale di Ancona, così scriveva nel lontano 1909 “Tutti coloro che hanno familiarità col funzionamento dei nosocomi italiani sono d’accordo nel ritenere che l’assistenza degli ammalati, come oggi viene praticata nella grandissima maggioranza degli istituti ospitalieri, non corrisponda punto allo scopo, dimostrandosi antiquata, incompleta e non priva di pericoli. Nei nostri piccoli ospedali, bisogna dirlo chiaramente, i poveri malati vengono assistiti in modo insufficiente. L’ospedale risveglia in mezzo al popolo l’idea triste di mancanza di cure premurose e il nessun interessamento per parte del personale di servizio ..e se la maggior parte degli infermi che lasciano l’ospedale non portano nelle case un buon ricordo degli istituti nei quali hanno pure ottenuto la guarigione, lo si deve attribuire soprattutto alla cattiva assistenza avuta durante la degenza”.
Un’indagine del ministero dell’interno del 1902 segnalava che su 1241 ospedali solo 429 avessero personale infermieristico laico, 696 l’avessero misto ed infine 122 interamente religioso. Infermieri pochi e con nulla o scarsa formazione, personale medico succube delle amministrazioni, ospedali in totale anarchia organizzativa. Solamente nel 1938, in epoca fascista, la riforma Petragnani interverrà dando una prima organizzazione interna degli ospedali e poi dettando le “istruzioni” per la loro costruzione. La situazione drammatica in Italia non era certamente migliore in altre parti d’Europa e era certamente peggiore negli Stati Uniti dove “Gli studenti, osservava Paul Starr studioso e medico annotava nei suoi diari “ si presentavano a quelle scuole senza alcuna minima preparazione di base; anche nelle migliori università. I giovani senza alcun diploma potevano accedere ai corsi; gli studenti seguivano le lezioni a loro piacimento; non c’era alcuna progressione formativa nei corsi allora biennali.”
E gli esami erano superati facilmente perché le scuole ricercavano studenti e questi andavano dove c’erano meno ostacoli. La formazione clinica era quanto mai aleatoria in quanto queste stesse scuole stabilivano delle convenzioni con gli ospedali la cui organizzazione era analoga e incontrollata.” Poi dopo anni di grossa difficoltà si ebbe la svolta.
Nel 1874, il mercante e banchiere di Baltimora Johns Hopkins lasciò in eredità la somma di sette milioni di dollari da utilizzare per l’istituzione di una università e di un ospedale. Hopkins voleva che la scuola di medicina non solo dovesse essere parte dell’ università, m strettamente collegata a un ottimo ospedale. Vennero chiamati a Baltimora tre rettori di università, Angell del Michigan, Eliot di Harvard e White di Cornell, perché mettessero a disposizione le loro conoscenze e la loro esperienza. Quando, terminato il loro compito, essi tornarono alla propria sede, ricevettero una lettera in cui veniva loro richiesto di indicare chi, a loro parere, fosse in grado di dirigere quella scuola che stava muovendo i primi passi.
Senza consultarsi, ognuno fece il nome di Daniel Coit Gilman, rettore quarantenne dell’Università di California ed ex segretario del consiglio di amministrazione della Sheffield Scientific School di Yale. Molto è stato scritto circa lo straordinario contributo che Gilman diede alla Johns Hopkins e alla cultura medica in America. E questi dimostrò di essere l’uomo giusto, al posto giusto, al momento giusto.” E di uomini giusti e di alto profilo la John Hopkins se ne dotò subito: Franklin P. Mall per anatomia, John Jacob Abel per farmacologia, William Howell per fisiologia, Ira Remsen per chimica, William Welch per patologia, Howard Kelly per ginecologia e William Osler per medicina.
Questa rappresentò la svolta della medicina americana che negli anni successivi avrebbe visto crescere competenze in tutti i settori della medicina. Per quanto riguarda invece gli paesi europei è importante ricordare come nella migliore tradizione, tutto si sviluppasse con tempi lunghi anche perché le istanze sociali erano costantemente presenti nel dibattito politico e nella coscienza della gente: la salute non veniva considerata come un fatto privato, ma come un diritto che lo Stato doveva garantire. Dagli Stati Uniti si mutuò un nuovo sistema architettonico. Si abbandonarono intorno agli anni cinquanta i “padiglioni” e fu scelto il cosiddetto “monoblocco”. L’idea base consisteva nell’accorpare in una torre la zona delle degenze, distribuendo invece su una piastra i servizi diagnostici. Gli Stati Uniti e la Francia furono i paesi che agli inizi del ‘900 adottarono maggiormente tale sistema. L’ospedale di Lilla, il Cornell Medical Center di New York, l’ospedale di Filadelfia costituirono i primi esempi del nuovo modo di edificare ospedali. In Italia si preferì, infatti, il monoblocco solo per gli ospedali di piccole e medie dimensioni ricorrendo ad una soluzione “mista” (più blocchi tra loro collegati) per gli stabilimenti di grandi dimensioni. Questa impostazione discendeva sia dalla maggiore facilita con cui si potevano reperire in Italia ampie aree edificabili, sia perché una precisa scelta politica dell’epoca obbligava, per ragioni “autarchiche”, a preferire le costruzioni in muratura a quelle in cemento armato.
Nel nostro paese si limitò anche lo sviluppo degli edifici in altezza che, per norma di legge (le istruzioni del ‘39) non poteva superare i sette piani fuori terra. A parte comunque queste peculiarità nazionali la tendenza generale fu, molto italiana, di adottare si l’idea base del monoblocco apportando però poi tutte quelle modifiche e varianti che la fantasia creatrice del progettista poteva suggerire.
Accanto ad idee progettuali interessanti sia per gli aspetti strutturali ed impiantistici che per la distribuzione delle zone funzionali non mancarono proposte che tradivano per troppa libertà artistica le esigenze richieste.
La progettazione di un ospedale un tempo come oggi, non deve soltanto soddisfare le esigenze funzionali ma l’impegno deve essere orientato alla realizzazione di una struttura le cui soluzioni architettoniche ed impiantistiche siano improntate alla più grande flessibilità d’uso ed, allo stesso tempo, alla massima economicità di costruzione e di gestione. Un impegno non facile ed oggi la progettazione è infatti considerata come l’espressione finale di uno studio multidisciplinare, lo studio di fattibilità, che si pone come antecedente logico e cronologico alla stessa progettazione. Vedremo nei prossimi appuntamenti come nasce e con quali peculiarità l’ospedale 4.0.
Glossario
- Disinfezione: pratica rivolta alla distruzione di un germe specifico o in generale di tutti i germi patogeni (non necessariamente degli sporigeni) presenti in un determinato sito. In generale si ottiene mediante l’impiego di sostanze chimiche dette disinfettanti.
- Sterilizzazione: metodica finalizzata all’eliminazione di tutti gli esseri viventi, patogeni e non, presenti su un determinato substrato solido, liquido o aeriforme. Si ottiene con mezzi chimici, ma soprattutto fisici (calore, raggi gamma, filtri).
- Antisepsi o batteriostasi: pratica finalizzata alla neutralizzazione di una carica microbica per blocco della riproduzione e non necessariamente per uccisione dei germi.
- Asepsi: procedimento finalizzato ad impedire la contaminazione da parte di microrganismi di substrati precedentemente sterilizzati.
- Decontaminazione: abbattimento della carica microbica esponendo all’azione di agenti disinfettanti o sterilizzanti articoli non precedentemente detersi.
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